O transtorno bipolar (TB) se caracteriza pela alternância de episódios de mania (no TB tipo I) ou hipomania (no TB tipo II) e de depressão, intercalados por períodos sem sintomas (remissão). Acomete cerca de 4% da população geral, incluindo-se as formas mais brandas do chamado “espectro bipolar”. Acarreta importante comprometimento funcional e social, com um sofrimento significativo. Sua consequência mais grave é o suicídio, que acontece em cerca de 30-35% dos casos. O tratamento eficaz, portanto, é fundamental para reduzir o impacto do TB, e inclui: o tratamento dos episódios depressivos, dos episódios de mania, e de manutenção.
Tratamento dos episódios depressivos
Os portadores de transtorno bipolar vivem uma grande parte do tempo com sintomas depressivos e, em função do maior comprometimento sentido pelos portadores, a procura ao tratamento durante os episódios depressivos é mais frequente. Como tratamentos de escolha em monoterapia (uso de apenas um medicamento), são recomendados: o lítio, a lamotrigina e a quetiapina. Quando são empregadas mais de uma substância em tratamentos combinados, são recomendados: os estabilizadores do humor (lítio ou divalproato/valproato de sódio/ácido valpróico) associados aos antidepressivos da classe dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou à bupropiona; a olanzapina associada aos antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Devem ser evitados, no tratamento da depressão bipolar, os antidepressivos paroxetina, venlafaxina e os tricíclicos (por exemplo imipramina e clomipramina).
No tratamento da depressão bipolar o grande cuidado é o risco de indução de ciclagem para a mania. Portanto, não se deve utilizar antidepressivos isoladamente. Quando empregados, os antidepressivos devem estar sempre associados a estabilizadores de humor ou a antipsicóticos atípicos como a olanzapina, e o aparecimento de sintomas de mania deve ser atenciosamente monitorizado.
Em casos mais graves, quando o risco de suicídio é alto, quando estão presentes sintomas psicóticos como delírios e alucinações, ou quando existem complicações clínicas decorrentes da recusa à alimentação, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser considerada um tratamento de escolha, desde que com o consentimento do paciente e da família.
Tratamento dos episódios de mania e hipomania
O tratamento dos episódios de mania pode ser uma urgência psiquiátrica. A agitação, a agressividade, a impulsividade e o comprometimento da crítica, frequentes nesses casos, expõem o paciente a riscos, e o tratamento tem como objetivo o rápido controle dos sintomas. Em casos mais graves, a internação pode ser indicada para a maior segurança do paciente.
Para o tratamento em monoterapia dos episódios de mania são recomendados os estabilizadores do humor lítio ou divalproato e os antipsicóticos atípicos (olanzapina, aripiprazol, risperidona, por exemplo). Segundo os dados da literatura, o lítio apresenta boa eficácia em casos nos quais predomina o humor eufórico, grandioso; o divalproato naqueles em que predomina o humor disfórico e quando se observa a ciclagem rápida (aparecimento de quatro ou mais episódios de mania/hipomania ou depressão no período de um ano); os antipsicóticos estão indicados quando há agitação intensa ou quando estão presentes sintomas psicóticos.
Nos quadros graves, quando há risco importante para o paciente, ou quando não observamos resposta ao tratamento medicamentoso, a ECT pode ser recomendada.
Tratamento de manutenção
O tratamento de manutenção do transtorno bipolar tem como objetivo a prevenção de recorrências de episódios de depressão e de mania/hipomania. As opções recomendadas são: os estabilizadores de humor (lítio e divalproato; a lamotrigina é indicada para a prevenção de episódios de depressão) e os antipsicóticos atípicos (por exemplo a olanzapina, a quetiapina, a risperidona, o aripiprazol). A combinação de estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos é indicada para os casos em que não se observa uma boa resposta com apenas um medicamento.
Psicoterapia
A psicoterapia é fundamental no tratamento dos portadores de transtorno bipolar. Auxilia na adesão ao tratamento medicamentoso, na orientação para a resolução de conflitos, no enfrentamento de situações causadoras de estresse, no treinamento de habilidades sociais, na melhoria das relações interpessoais, na organização da rotina. A combinação do tratamento farmacológico e da psicoterapia ajuda na obtenção de melhores resultados, e a aliança que se estabelece entre o paciente, o médico e o terapeuta facilita a rápida identificação dos sintomas iniciais de uma recorrência, o que possibilita que as intervenções necessárias sejam introduzidas precocemente.
Psicoeducação
A medicina participativa implica na postura ativa do paciente em relação ao seu tratamento. Daí a importância da psicoeducação, que possibilita o conhecimento de todos os aspectos que envolvem a abordagem do transtorno bipolar: o diagnóstico, as características clínicas, a evolução, a importância e as opções de tratamento. Associações como a ABRATA (Associação Brasileira de Amigos, Familiares e Portadores de Transtornos Afetivos) promovem regularmente encontros com profissionais para a troca de informações e esclarecimentos acerca dos transtornos do humor; oferecem também grupos de apoio para portadores e familiares, nos quais se dá a troca de experiências, e uma série de atividades que contribuem para o estabelecimento de uma rede de apoio.
Referências
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LAFER, B. ; DIAS, R. S. ; MACEDO-SOARES, M. B. Depressão bipolar. In: Flavio Kapcinski; João Quevedo. (Org.). Transtorno Bipolar – Teoria e Clínica. São Paulo: Artmed Editora SA, 2009, v. , p. 145-158.
ABRATA – Associação Brasileira de Amigos, familiares e Portadores de Transtornos Afetivos. www.abrata.org.br
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